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東海愛知新聞

ヒヤリ・ハッと4026件

昨年度 ミス半数以上が薬剤投与   岡崎市民病院

 岡崎市民病院の医療安全管理室は、昨年度に院内で起きた「ヒヤリ・ハッ」とした事例の報告などの概要をまとめた。
 医師や看護師らから提出された件数は延べ4,026件で、前年に比べ495件増。昨年度に何らかの事故によって治療が必要となった件数は60件で、うち16件が病院側のミスに当たるとしている。輸液ポンプの設定ミスなど半数以上が薬剤投与に関係している。いずれも後遺症はなく完治するもので、本人や家族にはミスの内容について報告済みという。
 市民病院では、医療事故を防ぐ体制づくりのために、輸液ポンプの取り扱いや与薬の準備・配薬の確認などの個別監査、これまで勤務時間内と外で異なっていた緊急時のドクター要請電話の1本化などのマニュアル改正を行った。
 また、医療安全管理室による内部監査では、医師記録にサインがないなど不適切な事例が5件見つかったが、1月から電子カルテに移行したため改善されている。
 同室は、平成12、13年に相次いだ医療事故の対策のため14年4月に設置。事故の原因究明や防止体制の整備、対策の策定・周知を目的に、報告の内容調査をはじめ、昨年は約33回の院内巡回や医療安全に関する院内講演会、研修医による受診相談や医療相談室の業務体験などの活動を行っている。

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